申請書類のダウンロード

保険証に関する書類

結婚したときや子どもが生まれたときなど、被扶養者に異動（増減）があるとき

必要書類
被扶養者（異動）届 書類　書類
記入例（加入するとき）
記入例（喪失するとき）
被扶養者現況届（配偶者の申請用） 書類　書類　記入例
被扶養者現況届（子の申請用） 書類　書類　記入例
被扶養者現況届（その他の申請用） 書類　書類　記入例
※退職した家族を扶養追加するとき
誓約書		 A A
（失業給付等
受給しないとき）		 B B
（失業給付を
受給するとき）		 C C
（失業給付を
受給延長するとき）
第3号被保険者届（配偶者のみ）
※個人番号（マイナンバー）は記入せずにご提出ください
※マイナンバーのわかる書類添付も不要です		 書類 書類
記入例（加入するとき）
記入例（喪失するとき） 記入例（海外特例要件に該当・非該当となったとき）

保険証をなくしたとき

必要書類
被保険者証再交付申請書 書類　書類

退職後も引き続き健保組合に加入したいとき

必要書類
任意継続被保険者資格取得申請書 書類　書類
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 書類
任意継続被保険者住所変更届 書類　書類
任意継続被保険者氏名変更（訂正）届 書類　書類
（被保険者証と氏名変更を証明する住民票を添付してください）

任意継続被保険者資格喪失申出書

 書類　書類

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給付などの申請に関する書類

たてかえ払いをしたとき

必要書類
療養費支給申請書(立替払等用) 書類 　書類
療養費支給申請書(治療用眼鏡等) 書類 　書類
療養費支給申請書(弾性着衣等) 書類 　書類
療養費支給申請書(治療用装具) 書類 　書類
装具作製確認書 書類
装具の写真（台紙貼付） 書類（両面印刷してください）

はり・きゅう・マッサージの施術を受けるとき

必要書類
療養費支給申請書（はり・きゅう用） 書類
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 書類
同意書（はり・きゅう用） 書類
同意書（あんま・マッサージ用） 書類
往療状況確認表
※往療料の算定があるの場合のみ		 書類
施術内容報告書
※施術報告書交付料の算定がある場合のみ		 書類
施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）
※初療の日から1年以上経過しており、施術回数が16回以上/月の場合		 書類
施術継続理由・状態記入書（マッサージ用）
※初療の日から1年以上経過しており、施術回数が16回以上/月の場合		 書類

窓口負担を自己負担限度額までにしたいとき

必要書類
限度額適用認定申請書 書類 　書類

※E-mailで提出する場合は、下記のメールアドレスに「健康保険限度額適用認定申請書」を添付し、提出してください（押印不要）

　E-mail：gendogaku@pp.toyota-tsusho.com

海外で治療を受けたとき

必要書類
海外療養費支給申請書 書類
診療報酬・領収明細書（医科） 書類
診療報酬・領収明細書（歯科） 書類

病気やけがで働けないとき

必要書類
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 書類(A3横で印刷してください）

出産のため会社を休んだとき

必要書類
出産手当金請求書 書類（A3横で印刷してください）

出産したとき

必要書類
出産育児一時金（付加金）請求書 書類
出産育児一時金等請求書（受取代理用） 書類

死亡したとき

必要書類
埋葬料・埋葬料付加金請求書 書類

特定疾病のとき

必要書類
特定疾病療養受療証交付申請書 書類

子ども医療費助成制度以外の医療費助成制度に該当するとき

必要書類
医療費助成制度該当届 書類　書類

子ども医療費助成制度以外の医療費助成制度に該当しなくなったとき

必要書類
医療費助成制度不該当届 書類　書類

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交通事故や他人の行為によってケガをしたときに関する書類

交通事故の治療を健康保険で受けるとき

必要書類
第三者の行為による傷病届 書類
事故発生状況報告書 書類
相手の自動車保険関係事項 書類
確認書 書類
念書 書類

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介護保険に関する書類

介護保険第2号被保険者の適用除外を受けるとき

必要書類
介護保険適用除外等（該当・非該当）届 書類　書類

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保健事業に関する書類

健康ウォークに参加するとき

必要書類
健康ウォーク参加申込書 書類
健康ウォーク補助金申請書 書類

旧保険者で実施された特定健診情報の提供を希望しないとき

必要書類
オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 書類　書類

トヨタグループ共同利用保養所を利用するとき

必要書類
共同利用保養所利用申込書 書類

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