申請書類のダウンロード

結婚したときや子どもが生まれたときなど、被扶養者に異動（増減）があるとき

必要書類
被扶養者異動届	書類　書類　 記入例
被扶養者現況届	書類　書類　記入例

保険証をなくしたとき

必要書類
被保険者証・高齢受給者証　再交付申請書	書類　書類　記入例

被扶養者の住所に変更があったとき

必要書類
被扶養者住所変更届	書類　書類　記入例

退職後も引き続き健保組合に加入したいとき

必要書類
任意継続被保険者資格取得申出書	書類　書類　記入例
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書	書類
任意継続住所変更届	書類　書類　記入例
任意継続氏名変更届	書類　書類　記入例 （被保険者証と氏名変更を証明する住民票を添付してください）
任意継続資格喪失申出書	書類　書類　記入例

立て替え払いをしたとき

必要書類
療養費支給申請書(立替払等)	書類 　書類　記入例
療養費支給申請書(治療用装具)	書類 　書類　記入例
装具作製確認書	書類　書類 　記入例
写真貼付用台紙	書類　書類　記入例

はり・きゅう・マッサージの施術を受けるとき

必要書類
療養費支給申請書（はり・きゅう）	書類　書類　記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ）	書類　書類　記入例
同意書（はり・きゅう）	書類
同意書（あんま・マッサージ）	書類
往療状況確認表 ※往療料の算定があるの場合のみ	書類
施術内容報告書 ※施術報告書交付料の算定がある場合のみ	書類
施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう） ※初療の日から1年以上経過しており、施術回数が16回以上/月の場合	書類
施術継続理由・状態記入書（マッサージ） ※初療の日から1年以上経過しており、施術回数が16回以上/月の場合	書類

窓口負担を自己負担限度額までにしたいとき

必要書類
限度額適用認定申請書	書類 　書類　記入例

※E-mailで提出する場合は、下記のメールアドレスに「健康保険限度額適用認定申請書」を添付し、提出してください（押印不要）

　E-mail：gendogaku@pp.toyota-tsusho.com

海外で治療を受けたとき

必要書類
海外療養費支給申請書	書類　書類　記入例
診療報酬・領収明細書（医科）	書類　書類
診療報酬・領収明細書（歯科）	書類　書類

移送したとき

必要書類
移送費申請書	書類　書類　記入例

病気やけがで働けないとき

必要書類
傷病手当金・傷病手当付加金請求書	書類　書類　記入例 (A3横で印刷してください）

出産のため会社を休んだとき

必要書類
出産手当金請求書	書類　書類　記入例

出産したとき

必要書類
出産育児一時金（付加金）請求書	書類　書類　記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理）	書類　書類　記入例

死亡したとき

必要書類
埋葬料（費）請求書	書類　書類　記入例

特定疾病のとき

必要書類
特定疾病療養受療証交付申請書	書類　書類　記入例

子ども医療費助成制度以外の医療費助成制度に該当するとき

必要書類
医療費助成制度該当届	書類　書類　記入例

子ども医療費助成制度以外の医療費助成制度に該当しなくなったとき

必要書類
医療費助成制度不該当届	書類　書類　記入例

被災時に窓口負担の免除を受けたいとき

必要書類
健康保険一部負担金等免除申請書	書類　書類 　記入例

被災時に窓口で支払った負担金等の還付を受けたいとき

必要書類
健康保険一部負担金等還付申請書	書類　書類　記入例

交通事故の治療を健康保険で受けるとき

必要書類
第三者の行為による傷病届	書類　書類　記入例
事故発生状況報告書	書類
相手の自動車保険関係事項	書類
確認書	書類
念書	書類

介護保険第2号被保険者の適用除外を受けるとき

必要書類
介護保険適用除外等（該当・非該当）届	書類　書類