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豊田通商健康保険組合
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医療費の自己負担が高額になったとき
Ⅰ 自己負担が高額になったとき、所得に応じて一定額（自己負担限度額）を超えた額を給付します
特殊な病気にかかったり、長期間入院したときなどは高額な医療費がかかり、自己負担も大きくなります。高額になった自己負担を軽くするために、一定額を超えた分が「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）として給付されます。また、あわせて当健保組合独自の「一部負担還元金」「家族療養費付加金」「合算高額療養費付加金」の給付もあります。 ※通常、医療費の３割を窓口で支払いますが、事前に「健康保険限度額適用認定証」を健保より入手することで、自己負担限度額にて窓口支払いが済むことができます。
1. 0歳～６９歳の方の自己負担限度額（窓口負担額）
| 所得 | 自己負担の限度額（これを超えた負担をした場合に給付） | 多数該当※２ |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 83万円以上 （区分ア） |
252,600円＋（総医療費※１－842,000円）×1％ |
140,100円 |
| 標準報酬月額 53万～79万円 （区分イ） |
167,400円＋（総医療費※１－558,000円）×1％ |
93,000円 |
| 標準報酬月額 28万～50万円 （区分ウ） |
80,100円＋（総医療費※１－267,000円）×1％ |
44,400円 |
| 標準報酬月額 26万円以下 （区分エ） |
57,600円 （総医療費※１ 192,000円以上） |
※１ 総医療費は保険適用される診療費用の総額（10割）となります。
※２【多数該当】1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは所得に応じて決められた上限額を超えた分とします。
注）被保険者が区分オ（低所得者、市区町村民税の非課税者等）の対象者につきましては、健保までお問い合わせください。
2. 70歳～74歳の方の自己負担限度額（窓口負担額）
| 区分（年収） | 自己負担の限度額 | |||
|---|---|---|---|---|
| 個人単位（外来のみ） | 世帯単位（入院・外来） | 多数該当※２ | ||
| 現役並み所得者 | 標準報酬月額83万円以上 （現役並みⅢ） |
252,600円＋（総医療費※１－842,000円）×1％ | 140,100円 | |
| 標準報酬月額53万円～79万円 （現役並みⅡ） |
167,400円＋（総医療費※１－558,000円）×1％ | 93,000円 | ||
| 標準報酬月額28万～50万円 （現役並みⅠ） |
80,100円＋（総医療費※１－267,000円）×1％ | 44,400円 | ||
|
一般 標準報酬月額26万円以下 |
18,000円 （年間上限 144,000円） |
57,600円 | 44,400円 | |
※１ 総医療費は保険適用される診療費用の総額（10割）となります。 注）被保険者が低所得者、市区町村民税の非課税者等の対象者につきましては、健保までお問い合わせください。
対象となる条件
- 入院および通院
- 1人・1ヶ月・1医療機関単位かつ入院・通院（含む調剤）・歯科単位
- 健康保険適用医療費のみ
手続き
必要ありません。原則、受診月の3ヵ月後に事業所経由で支給します。
※任意継続被保険者は指定口座に振り込みます。
高額療養費の計算例
- ※1「健康保険限度額適用認定証」を提出すると、高額療養費を窓口で負担する必要がなくなります。
高額療養費を負担された場合は、受診月の3ヵ月後に事業所経由で支給します。（任意継続被保険者は指定口座に振り込みます）
手続き不要
- ※2付加給付は、受診月の3ヵ月後に事業所経由で支給します。（任意継続被保険者は指定口座に振り込みます）
手続き不要
世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）
1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健保組合から支給されます。
当健保組合独自の付加給付（「一部負担還元金」「家族療養費付加金」「合算高額療養費付加金」）
1人、1ヵ月、1医療機関単位かつ入院、通院（含む調剤）、歯科単位ごとの医療費の自己負担額(高額療養費は除く)から、20,000円を控除した額が給付されます。（1,000円未満切り捨て）
「最終的な自己負担額は20,990円までとなります」
付加給付金（1,000円単位）＝自己負担額－20,000円 ※1,000円未満は自己負担となります
- ※実際の負担額は10円未満四捨五入となります。
- ※乳幼児の外来の場合、定額方式の医療機関もあります。
- ※保険適用外（差額ベッド料・食事代・文書料等）除く
手続き
必要ありません。原則、受診月の3ヵ月後に事業所経由で支給します。
※任意継続被保険者は指定口座に振り込みます。
Ⅱ「健康保険限度額適用認定証」制度について
窓口で支払いする医療費のうち、「高額療養費」を健保から直接医療機関に支払いすることができます。
窓口負担額が上記の自己負担限度額までに軽減するために、
健保組合より「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けて医療機関に提示してください。
但し、2021年3月より
オンライン資格確認を導入した医療機関などでは、「健康保険限度額適用認定証」を提出しなくても、
支払額が高額療養費の自己負担限度額で済みます。
利用できる医療機関などは、厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金のホームページでご確認ください。
詳しくはこちら 「オンライン資格確認の導入について」（厚生労働省）
①対象者
- 70歳未満の被保険者・被扶養者
- 70歳以上で現役並み所得（標準報酬月額28万円～79万円）の方
- 住民税非課税の方
②申請と受け渡し
事前に健康保険限度額適用認定申請書を健康保険組合までご提出下さい。
