医療費の自己負担が高額になったとき

自己負担が高額になったとき、所得に応じて一定額を超えた額を給付

特殊な病気にかかったり、長期間入院したときなどは高額な医療費がかかり、自己負担も大きくなります。高額になった自己負担を軽くするために、一定額を超えた分が「（家族）高額療養費」として給付されます。また、あわせて当健保組合独自の「一部負担還元金」「家族療養費付加金」「合算高額療養費付加金」の給付もあります。

自己負担が高額になったとき（70歳未満の被保険者・被扶養者）

所得 自己負担の限度額（これを超えた負担をした場合に給付） 多数該当
標準報酬月額
83万円以上
（区分ア）

α=（総医療費－842,000円）×1％

 140,100円
標準報酬月額
53万～79万円
（区分イ）

α=（総医療費－558,000円）×1％

 93,000円
標準報酬月額
28万～50万円
（区分ウ）

α=（総医療費－267,000円）×1％

 44,400円
標準報酬月額
26万円以下
（区分エ）

総医療費 192,000円以上

※総医療費は保険適用される診療費用の総額（10割）となります。

【多数該当】

1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは所得に応じて決められた上限額を超えた分とします

高齢者の法定給付（70歳～74歳の被保険者・被扶養者）

区分（年収） 自己負担の限度額
個人単位（外来のみ） 世帯単位（入院・外来）
現役並み所得者 年収約1,160万円以上
標準報酬月額83万円以上
課税所得690万円以上		 252,600円＋α
α=（総医療費－842,000円）×1％
年収約770万～約1,160万円
標準報酬月額53万～79万円
課税所得380万円以上		 167,400円＋α
α=（総医療費－558,000円）×1％
年収約370万～約770万円
標準報酬月額28万～50万円
課税所得145万円以上		 80,100円＋α
α=（総医療費－267,000円）×1％
一般 18,000円
（年間上限 144,000円）		 57,600円

※総医療費は保険適用される診療費用の総額（10割）となります。

手続き

必要ありません。原則、受診月の3ヵ月後に事業所経由で支給します。
※任意継続被保険者は指定口座に振り込みます。

医療費が高額になりそうなときは「健康保険限度額適用認定証」をご用意ください

健保組合より「健康保険限度額適用認定証」の交付を受けて医療機関に提示すると、窓口負担額が下記の自己負担限度額までに軽減される制度です。

【2021年3月より】
オンライン資格確認を導入した医療機関などでは、限度額適用認定証を提出しなくても、支払額が高額療養費の自己負担限度額で済みます。
利用できる医療機関などは、厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金のホームページでご確認ください。

詳しくはこちら 「オンライン資格確認の導入について」（厚生労働省）

 

対象者

  • 70歳未満の被保険者・被扶養者
  • 70歳以上で現役並み所得（年収約370万円～約1,160万円）のある方
  • 住民税非課税の方

条件

  • 入院および通院
  • 1人・1ヶ月・1医療機関単位かつ入院・通院（含む調剤）・歯科単位
  • 健康保険適用医療費のみ

自己負担限度額の計算式

標準報酬月額83万円以上 252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％
標準報酬月額53万～79万円 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％
標準報酬月額28万～50万円 80,100円+（総医療費-267,000円）×1％
標準報酬月額26万円以下 57,600円

手続き

事前に健康保険限度額適用認定申請書を健康保険組合までご提出下さい。

「認定証」は、個人情報管理のため申請書にご記入の自宅住所へ「簡易書留」にて送付いたします。

※諸事情にて、自宅受取が困難な方は、その他住所欄にご記入ください。

※職場受取希望でセンチュリー豊田ビル勤務の方は４F当健保でのお渡しとなります。

※有効期限を過ぎたら必ず「認定証」を健康保険組合にご返却下さい。
※有効期限経過後も引き続き必要な場合は、再度申請して下さい。

 

 

必要書類
健康保険限度額適用認定申請書 書類 　書類
提出先

健康保険組合へ提出してください。

※E-mailで提出する場合は、下記のメールアドレスに「健康保険限度額適用認定申請書」を添付し、提出してください（押印不要）

　E-mail：gendogaku@pp.toyota-tsusho.com

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