公費負担で受診するとき

公費負担医療と医療費助成制度について

健康保険では、業務外の病気やけがの場合に療養の給付が行われますが、病気の種類や患者の条件によっては、
法律に基づいて医療費の全額あるいは一部を国や地方自治体が負担するケースがあります。

  1. 国が負担する公費負担医療・・・健保への届出は不要
    詳細や該当する病気については、医師に相談してください。
  2. 地方自治体(市町村)が負担する医療費助成制度・・・制度の内容によって健保への届出が必要
    詳細はⅡ 地方自治体(市区町村)が負担する医療費助成制度をご確認ください。

Ⅰ 主な公費負担医療(国の公費負担医療費制度)

健康保険組合への届出は不要です。

法律 内容 負担区分
戦傷病者特別援護法
  • 療養の給付・・・公務上の傷病
  • 更生医療・・・障害者の社会復帰のために必要な医療
全額国庫負担
(自己負担なし)
原爆援護法
  • 認定疾病医療・・・原爆症
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律
  • 新感染症・・・都道府県知事が厚生労働大臣の指導・助言を得て個別に応急対応する感染症
全額公費負担
(自己負担することがある)
  • 結核(適正医療)・・・一般患者
健康保険優先
(自己負担は医療費の5%)
特定疾患治療研究事業実施要綱 いわゆる”難病”のうち、原因不明、治療法未確立かつ後遺症を残す疾患(ベーチェット病、クローン病など) 健康保険優先
生計中心者の所得に応じた段階的な負担限度額あり(1ヵ月、1医療機関ごと。低所得者は自己負担なし)
児童福祉法
(小児慢性特定疾患)
小児(20歳未満。ただし18歳到達時までに当該医療の給付を受けている人)慢性疾患のうち、治療が長期間にわたるもの(がん、ぜんそく、膠原病など)
障害者自立支援法
(自立支援医療)
  • 育成医療・・・18歳未満の身体障害児に対する医療
  • 更生医療・・・障害者の社会復帰のために必要な医療
  • 精神通院医療・・・精神障害者に対する通院医療
健康保険優先
自己負担は医療費の原則1割(一定所得以上のものは自立支援医療の対象外)。
低所得者および高額治療継続者は負担上限あり
精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
  • 措置入院・・・自身または他人を傷つけるおそれのある患者
健康保険優先
(自己負担することがある)
児童福祉法
  • 育成医療・・・18歳未満の身体障害児
母子保健法
  • 養育医療・・・入院を要する未熟児
生活保護法
  • 医療扶助・・・生活困窮者の傷病
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律
  • 入院治療
    • 一類感染症・・・ペスト、エボラ出血熱等
    • 二類感染症・・・結核、ジフテリア等
予防接種法
  • 救済措置・・・認定された健康被害者
健康保険優先
(自己負担なし)
原爆者援護法
  • 一般疾病医療・・・被爆者の傷病
特定疾患治療研究事業実施要綱 いわゆる”難病”のうち、スモン、難治性肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎、プリオン病および日常生活に著しい支障のある重症患者
児童福祉法
(小児慢性特定疾患)
小児(20歳未満。ただし18歳未満到達時までに当該医療の給付を受けている人)慢性疾患のうち、重症患者と血友病患者
独立行政法人医薬品医療機器総合機構法 医薬品・生物由来製品が適正に使用されたにもかかわらず、有害な副作用により疾病となった者
石綿による健康被害の救済に関する法律(石綿健康被害救済制度)
  • 救済給付・・・石綿による健康被害で指定疾病(中皮腫、肺がん)にかかった者で、労災補償等の対象にならない者
公害健康被害の補償等に関する法律 著しい大気汚染、水質汚濁の影響で、指定疾病にかかった者 全額汚染原因者負担
(自己負担なし)

Ⅱ 地方自治体(市区町村)が負担する医療費助成制度

子ども医療費助成制度

医療費助成制度はお住いの市区町村によって、所得制限の有無、助成の対象年齢等が異なりますので、助成制度の詳細については、市区町村のホームページでご確認ください。

当組合では、15歳以下のお子様については、医療費助成制度の対象とする自治体が一般的となっていることから、窓口自己負担額に対する高額療養費と付加金の自動給付を停止しております。

※医療費助成制度該当届の届出は不要です!

15歳以下のお子様で、県外受診、所得制限等の理由で、医療費の自己負担を20,000円以上された方につき、市区町村からの自己負担金の助成が受けられない場合は健保にご連絡願います。

子ども医療費助成制度以外

<主な医療費助成>

  • 障がい者医療費助成(身体に障害がある人に対する医療費助成)
  • ひとり親医療費助成(母子・父子家庭の児童および母(父)に対する医療費助成)
  • 妊産婦医療費助成

※医療費助成制度は自治体ごとに、名称や助成内容が異なりますので、詳細は市区町村のホームページでご確認ください。

健保組合へ届け出をしないとどうなるか

自治体(市区町村が独自に実施)からの医療費助成により窓口負担がない(もしくは減額している)にもかかわらず、医療費の窓口支払があったものとして高額療養費、付加金を自動還付してしまう可能性があります。その場合、過去に遡り、高額療養費付加金を返金していただくことになります。

こうした二重払いを防止するためにも、「医療費助成制度該当届」を届出していただくことが重要となります。

被扶養者のご家族の方も「届出」が必要です。

医療費助成制度に該当し、届出していないため医療費の自己負担をしていないにもかかわらず、高額療養費または付加金を受け取っていた場合は、すみやかに健保に連絡してください。

子ども医療費助成制度以外の医療費助成制度に該当するとき

必要書類 医療費助成制度該当届
提出期限 制度に該当されたときにすみやかに提出してください。
対象者 地方自治体(市区町村)が負担する医療費助成(子ども医療費助成を除く)に該当
<主な医療費助成>

  • 障がい者医療費助成(身体に障害がある人に対する医療費制度)
  • ひとり親医療費助成(母子・父子家庭の児童および母(父)に対する医療費助成制度)
  • 妊産婦医療費助成
お問合せ先 豊田通商健康保険組合 長沼 (052-584-8873)
備考 受給内容に変更(該当から非該当等)があったときは、すみやかに健康保険組合まで届出ください。

子ども医療費助成制度以外の医療費助成制度に該当しなくなったとき

必要書類 医療費助成制度不該当届
提出期限 制度に該当しなくなったときにすみやかに提出してください。
対象者 地方自治体(市区町村)が負担する医療費助成(子ども医療費助成を除く)に該当しなくなった
<主な医療費助成>

  • 障がい者医療費助成(身体に障害がある人に対する医療費制度)
  • ひとり親医療費助成(母子・父子家庭の児童および母(父)に対する医療費助成制度)
  • 妊産婦医療費助成
お問合せ先 豊田通商健康保険組合 長沼 (052-584-8873)
備考 受給内容に変更(非該当から該当等)があったときは、すみやかに健康保険組合まで届出ください。

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